蛛网膜下腔出血表现及诊断
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临床表现
各年龄均可发病,以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生,部分患者可有反复发作头痛史。
(一)头痛与呕吐:突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义,如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。
(二)脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
(三)意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。
(四)其它临床症状:如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹,视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
诊断
1.蛛网膜下腔出血的诊断 :
突发剧烈头痛伴呕吐、颈项强直等脑膜刺激征,伴或不伴意识模糊、反应迟钝,检查无局灶性神经体征,可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象,腰穿压力明显增高和血性脑脊液,眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。
老年人蛛网膜下腔出血临床症状可不典型,可始终无明显的脑膜刺激征或发病数天后才出现。头痛不明显,但意识障碍较突出,临床易误诊。轻型的蛛网膜下腔出血约有1/4的患者有不同程度的精神症状,可能以癔症、精神症状为主要表现形式,应予注意。
2.病因诊断 : 脑CT扫描、MRI及DSA是确诊本病病因的重要依据。
(1) 动静脉畸形:70%~80%动静脉畸形容易发生蛛网膜下腔出血,病变大多位于皮质,其中颞叶大脑外侧裂多见,按大脑中动脉分布,出血前常有头痛、癫痫样发作,颅内压增高及颅内血管杂音等。出血灶密度不均,畸形血管团伴有钙化者,表现为线状、环状、斑片状钙化。
(2)颅内动脉瘤:蛛网膜下腔出血半数以上是由于颅内动脉瘤引起。好发部位为脑底动脉环及分支的起始部位,其中前交通动脉及大脑前动脉动脉瘤发病率最高。临床表现为:①动眼神经麻痹。②海绵窦或眶上裂综合征 (即有一侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经第1支损害)。③明显的视野缺损。DSA能明确诊断,较大的动脉瘤MRA也能诊断。
(3)脑肿瘤:脑部肿瘤破坏血管也可致血性脑脊液,但在出血前先有脑受损的局灶性症状和体征及颅内压增高的表现。脑强化CT扫描或脑MRI检查能明确诊断,DSA检查可发现局部有占位性改变的血管走形。
(4)高血压脑动脉硬化:多见于老年人,起病缓慢,头痛、呕吐和脑膜刺激征可不明显,意识障碍和精神症状明显。CT表现呈广泛性、对称性的脑室、脑池、脑裂内积血,而且出血量大。
(5)其他:感染性栓塞性动脉瘤破裂、血液病、结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮以及应用抗凝剂等也可引起蛛网膜下腔出血。
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