中西医结合治肝病例解读
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患者,女,36岁,因恶心、呕吐、乏力、黄疸6天,昏迷2天,于2003年2月19日入院,既往无肝炎病史。患者于2月12日无明显诱因出现发热,T38.5℃,乏力、恶心、呕吐,皮肤、巩膜黄染,在当地卫生院予退热、退黄等治疗后(具体不详),体温降至正常,但乏力加重,黄疸逐日加深,纳少,食入易吐。17日下午出现昏迷即入医院查总胆红素166.6μmol/L,直接胆红素70μmol/L,谷丙转氨酶2407U/L,白蛋白35.3g/L,球蛋白43.6g/L,白球比例0.8:1,予保肝、降酶治疗1天,症状无改善,遂转我院治疗。
查体:T36.8℃, P84次/min,R22次/min,Bp120/70mmHg,昏迷,稍烦躁,呼之不应,皮肤、巩膜黄染明显,无肝掌、蜘蛛痣,双瞳孔等大等圆,对光反射消失,压眶反射、角膜反射(-),心肺(-),腹平软,肝肋下一指,边缘光滑,脾未及,移动性浊音(-),腹部可见较密集的粟粒大小疹点,舌质红绛,苔黄干燥,脉弦。查:总胆红素189.6μmol/L,直接胆红素98μmol/L,谷丙转氨酶2520U/L,谷草转氨酶1510U/L,γ谷氨酰转肽酶780U/L,白蛋白32g/L,球蛋白50g/L。乙肝五项:大三阳。B超示:肝回声致密,肝大,胆囊壁毛糙。
中医诊断:黄疸,急黄。予中西医结合治疗:西药用谷氨酸钠、钾各2支,γ-氨酪酸3g,支链氨基酸250ml,甘露醇125ml,加压每8h1次,乙酰谷酰胺750mg,前列地尔100μg,甘利欣150mg,茵栀黄30ml等静脉滴注,配合VitK 1 10mg肌注,每天1次,灭滴灵0.2,鼻饲,每天4次,白醋50ml配生理盐水100ml灌肠,每天1次。中医按疫毒发黄辨证用药,治拟清热解毒,凉血开窍,利湿退黄,药用:水牛角粉30g(冲),黄芩15g,焦山栀15g,石斛12g,金银花12g,连翘12g,紫花地丁15g,黄连6g,生大黄15g(后下),赤芍30g,车前子30g(包煎),滑石15g(包煎),每日1剂,分次鼻饲,共用3天。#p#副标题#e#
期间呕吐咖啡色液体2次,OB(+++),大便未排,经治疗患者于21日下午神志转清,不能言语,能以点头、睁眼、闭眼进行简单应答,诉头痛、恶心、腹胀,腹部疹点减少,再宗前方加减4剂,西医治疗基本不变。治疗后患者精神逐渐好转,诉头痛略重,身困乏力,脘腹痞闷,皮肤仍黄染,无瘙痒,口干、口苦,疹点消失,大便略溏,舌淡红,边有齿痕,苔白腻,脉弦滑。查总胆红素18μmol/L,直接胆红素90μmol/L,谷丙转氨酶542U/L,谷草转氨酶325U/L,白蛋白24g/L,球蛋白3g/L,白球比0.8:1,西药甘露醇逐渐减量,再输白蛋白10g3次,停乙酰谷酰胺,甲氰咪胍,谷氨酸钾、钠,γ-氨酪酸。中医辨证为黄疸:阳黄,湿重于热。予茵陈五苓散加减:茵陈30g,茯苓12g,猪苓12g,泽泻12g,白术12g,煨白蔻仁12g,车前子20g(包煎),金钱草30g,炒谷、麦芽各15g,太子参20g,每日1剂,上方随证加减,共用13天。患者精神明显好转,皮肤、巩膜黄染明显减轻,前诉症状基本消失,惟易疲乏,食纳增加,尿淡黄,大便黄软,OB(-),舌淡,苔薄白,脉细无力。查总胆红素71μmol/L,直接胆红素44μmol/L,谷丙转氨酶30U/L,谷草转氨酶28U/L,总蛋白76g/L,白蛋白42g/L,球蛋白34g/ L,白球比1.23:1。B超示:肝无肿大,肝回声稍致密。遂调整治疗,每日仅予甘利欣150mg,茵栀黄30ml,复方丹参液30ml入液静滴,及维生素、肌苷片口服,中药治以健脾益气为主,参苓白术散化裁:太子参30g,白术9g,淮山药9g,炒扁豆衣12g,当归9g,白芍9g,砂仁3g(后下),陈皮6g,茯苓9g,木香6g,共治疗15天,患者黄疸消退,无明显不适,复查上述各项指标均正常,予以出院。再处10剂,带药回家。随访至今经多次复查,各项指标均正常。
西医诊断:急性黄疸型重症肝炎,肝昏迷(Ⅳ期)。
讨论
本例西医诊断明确,患者起病急,病情进展迅速,出现昏迷及出血倾向。西医予以脱水、降颅内压、降血氨、保肝、止血、保护胃粘膜等治疗,结合中医辨证施治,所以取效明显。综观本例,中医治疗主要分三个步骤。第一步,昏迷时期,此时湿热疫毒,内陷营血,波及心宫,蒙蔽清窍,蕴结肠胃,治疗着重于凉血开窍,清热解毒,重用水牛角粉、赤芍凉血解毒,金银花、连翘、紫花地丁、黄连、大黄等清热解毒、荡涤肠胃之品,3天后患者神志转清,但余毒未清,效不更方,巩固疗效。第二步,患者精神好转,食纳转佳,正气渐复,以呕恶、身重、乏力、脘痞、口干、口苦等湿热征象为主要表现,遂重用茵陈五苓散热利湿、化浊退黄。第三步,病情趋于恢复,然正气仍虚,湿热之邪未净,则宜健脾益气,祛邪排毒,即“扶正以祛邪”。气血阴阳得复,所以湿热可清,疫毒得祛。总之,审清疾病不同阶段的不同证候表现来辨证施治,是本例治疗成功的关键因素之一。
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