评论:三级医疗体系早已名存实亡
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中国既有的三级医疗服务体系的框架已经名存实亡,丧失了其所应具有的功能组合。
医疗体制改革自2009年4月在全国拉开序幕以来,曾经提出非常明确的改革目标,即基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本药物制度初步建立,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,公立医院改革试点取得突破,明显提高基本医疗卫生服务可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。
然而四年的时间已经过去,上述目标仍然只是一种愿景,同时,新问题却层出不穷。业内人士及专家学者都有“石头摸不到了,河该怎么过”的困惑。
今年3月,有关方面宣布,医改三年目标如期完成,取得了巨大阶段性成效。其主要成效可以概括为“四提高、一降低”:基本医疗保障水平明显提高;基本公共卫生服务均等化水平明显提高;基层医疗服务能力明显提高;基层医疗机构服务效率明显提高;基本药物价格明显降低。
医改四年了,老百姓满意吗?很多人觉得看病依然难、依然贵。
那么我们的医改要改什么?最重要的还是要解决公平性问题。在保障体系里面最讲公平,医疗基本服务的提供也应该是讲公平的。医改新方案提出,我们要在医改中把医疗基本服务作为公共产品提供给全社会,就是要建体制、保基本。
公立医院改革还处于试点阶段。试点阶段意味着什么?我们要涉水了,要进入深水区了。进入深水区意味着利益格局要重新分布,要面对各种利益集团的博弈,这不仅仅是钱、权、利益的博弈。按照十八大的提法,要达到全民享受医保的水平,医保刚刚开头,任务十分艰巨。
事实上,在四年的医改里,我们基本上没有一个成功的公立医院改革样本,只是在某些方面有所探索。这就是医改的现实。
目前我们整个医疗服务体系的现状可以归纳为几个方面的问题:
首先是基层医疗体系,包括一级、二级医疗服务机构能力不足,不能担负起初级卫生服务的功能;
其次是全科医师队伍“守门”难。大多数病人无序流向大医院,尤其是高级别的医院,城市大医院不得不承担了大量常见病、多发病的诊疗任务。此举导致医疗卫生资源的极大浪费;
再次就是由于各级医院片面追求经济效益的最大化,形成了各自独立、相互竞争的格局,造成医疗行为的扭曲,淡化了公立医院的公益性,损害了医疗服务体系的运行效率。
至此,中国既有的三级医疗服务体系的框架已经名存实亡,丧失了其所应具有的功能组合。
导致上述问题的症结何在?我认为最大的症结是投入机制方面的问题。由于我们投入机制的缺陷造成了城市和乡村资源分布不公,城市获得了更多的资源,越到下面越是投入得少。在农村,甚至在县级医院根本没有政府的投入,甚至有些地方还从可怜的县级医院拿走钱。
所以,如果不建立公平的投入机制,必然会出现目前这样的状况。一二级医疗机构服务能力不足,从基本建设、服务到技术提供、人员水平都不足,使其不能承担起“守门员”的责任;第二是浪费,大量优秀资源集中在大城市,形成大量的浪费。
在改革路径方面,世界上其他国家的全科医生制度为我们树立了典范。在医改的背景下,怎么吸引全科医生到下面去,是我们必须要考虑的问题。在过去的医疗体制里面,不管赤脚医生做得怎么样,但确实解决了一些实际的问题。
很多人认为医疗领域之所以出现很多问题,是因为医疗领域过度市场化。我认为政府只要创造一个公平、公正的环境,不管是买服务还是提供服务都OK。但事实上,政府既没有很好地买服务,也没有很好地提供服务。
在这方面,即便是得到最多资金与资源投入的城市大医院,政府投入仍然非常不足。以2010年广州、深圳、香港三个城市的收支情况为例,广州、深圳、香港三个城市的GDP分别为10604.48亿元、9510.91亿元和17841亿港元;三个城市的医疗预算开支分别为21.5亿元、43.41亿元和540亿港元,三个城市教育加医疗预算开支占税收的比例分别为1.33%、5.48%和44.92%,内地财政对教育医疗的投入状况由此可见一斑。相比之下我们太可怜了。正是由于上述原因,公立医院不得不走向市场化,最终扭曲其公益性。
所以说医改多年之后,我们仍然是如履薄冰,面临着各种挑战。
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