治疗慢性乙型肝炎——核苷(酸)类似物
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近年来核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的临床研究进展迅速。
研究涉及的病人数量多,范围广,包括不同区域和人种,持续时间长,有的研究已经有长达10年的结果。研究的对象包括HBeAg阳性和HBeAg阴性患者,代偿性和失代偿性肝硬化患者,接受化疗或免疫抑制剂治疗的患者,肝移植患者等。研究方法科学、客观。核苷(酸)类似物作用于病毒逆转录酶,直接抑制病毒复制,
核苷类似物的优点是:具有起效快、作用强、口服方便、不良反应少等特点。
缺点是:由于难以彻底清除病毒,需要长期用药,但在长期用药的过程中可能发生耐药突变,且耐药率逐年升高。总体来说,经核苷(酸)类似物治疗后患者的血清HBV DNA水平迅速下降,部分患者可降至检测范围以下(PCR法),ALT水平下降或复常,HBeAg阳性的部分患者出现HBeAg阴转或血清转换,肝组织学炎症或纤维化指数改善。长期治疗和耐药突变监测是成功治疗的关键。
同干扰素相比较,核苷(酸)类似物具有以下优点:(1)起效迅速,能在较短时间内抑制HBV复制,达到血清HBV DNA测不到的水平。(2)口服给药,服用方便,不受时间、地点的限制;而干扰素需要注射,还需要低温保存(冰箱冷藏),如果经常出差就很难应用了。(3)副作用极少,具有良好的耐受性,即使晚期肝硬化患者也能安全使用。(4)价格比干扰素便宜,治疗期间的花费比干扰素少得多。但是核苷(酸)类似物仅能抑制乙肝病毒复制而不是杀灭病毒,停药后容易复发,所以需要长期服用,没有确定的疗程。
再有,这类药物可引起乙肝病毒耐药变异,一旦出现耐药就需要调整治疗方案;如果出现多重耐药,进一步治疗就会非常棘手。核苷类似物治疗乙肝的适应人群较为广泛,如果是成年人,乙肝病毒复制指标阳性,肝功反复异常即可使用,包括慢性乙肝、肝硬化和重症肝炎。但是核苷类似物具有不同程度的生殖毒性,所以育龄妇女和未婚女性应该慎重使用。
另外慢性肾炎、肾功有问题者,不宜选用阿德福韦。高强度体力劳动者不宜使用替比夫定。在美国和欧洲,因拉米夫定耐药率较高,除了用于在化疗或怀孕过程中需进行短期抗病毒预防治疗的患者、HBV/HIV共同感染者外,不推荐作为一线用药。在亚太地区包括我国,拉米夫定抗病毒作用较强较快,价格低,安全性好,治疗各种HBV相关病症的资料完整,目前仍然是抗HBV治疗的一线用药。阿德福韦酯耐药发生率低,同其他核苷类药物无交叉耐药,与其他核苷类药物联合治疗是目前耐药病人的一种选择。
抗病毒作用弱和肾毒性是其主要缺点,在欧美替诺夫韦已逐步替代了阿德福韦酯。恩替卡韦抑制HBVDNA作用强而迅速,而且耐药率在四种核苷(酸)类药物中最低,比较适用于病毒载量高急需快速抑制的核苷初治病人,拉米夫定耐药后选择恩替卡韦,不仅剂量要加倍,还容易发生耐药,因此不是拉米夫定或替比夫定耐药的理想选择。 替比夫定抑制病毒效能优于拉米夫定,耐药率低于拉米夫定,但高于恩替卡韦和阿德福韦酯,与拉米夫定有交叉耐药(YMDD),治疗过程中要监测肌酸激酶(CK),不建议与干扰素联合应用。
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