心衰患者的临床评估
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一.临床状况评估
(一)心脏病性质及程度判断
收缩性心衰的临床表现为:左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%;有基础心脏病的病史、症状及体征;有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。
1.病史及体格检查:可提供各种心脏病的病因线索,如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物,例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病,例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变,以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
2.二维超声心动图(2DE)及多普勒超声:可用于①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动,以及心包、瓣膜和血管结构;定量瓣膜狭窄、关闭不全程度,测量LVEF,左室舒张末期和收缩末期容量(LVEDV,LVESV)。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。
推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF,和造影或尸检比较,相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查,故左室功能的测定还是以此法最为普遍。
3.核素心室造影及核素心肌灌注显像:前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI,并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
4.X线胸片:提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
5.心电图:提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。
6.冠状动脉造影:适用于有心绞痛或MI,需血管重建,或临床怀疑CHD的患者;也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌,而有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。
7.心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限,但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
(二)心功能不全的程度判断
1.NYHA心功能分级:Ⅰ级,日常活动无心衰症状; Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
2.6分钟步行试验:此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用,不但能评定病人的运动耐力,而且可预测患者预后[4]。SOLVD试验亚组分析,6分钟步行距离短的和距离长的患者,在8个月的随诊期间,死亡率分别为10.23%和2.99%(P=0.01);心衰的住院率分别为22.16%和 1.99%(P<0.0001)[5]。如6分钟步行距离<300m, 提示预后不良。根据 US Carvedilol研究设定的标准: 6分钟步行距离<150m为重度心衰;150~450m为中重度心衰;>450m为轻度心衰,可作为参考。
(三)液体潴留及其严重程度判断
液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重,注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(肺部啰音,肝脏肿大),检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音,以发现腹水。
(四)其他生理功能评价
1.有创性血流动力学检查:主要用于严重威胁生命,并对治疗无反应的泵衰竭患者,或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。
2.血浆脑钠肽 (BNP) 测定:有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实,BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%, 84%, 97%和70%。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难,BNP正常的呼吸困难,基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件,包括死亡的发生。心衰经治疗,血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP<100pg/ml时不支持心衰的诊断[6];BNP在100~400pg/ml之间还应考虑其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。
NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段,与BNP相比,半衰期更长,更稳定,其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放,因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时,血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关,老龄和女性升高,肥胖者降低,肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高,在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动(AF)时也会升高。BNP亦有类似改变。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%;50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。NT-proBNP《300pg/ml为正常,可排除心衰,其阴性预测值为99%[7]。心衰治疗后NT-proBNP<200pg/ml提示预后良好。肾功能不全,肾小球滤过率《60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%和88%。
3.心脏不同步:心衰常并发传导异常,导致房室、室间和(或)室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长,使左室充盈减少;左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞,使右室收缩早于左室;室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长(>120ms)。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。
二. 心衰治疗评估
(一)治疗效果的评估
1.NYHA心功能分级:可用来评价心衰治疗后症状的变化。
2.6分钟步行试验:可作为评估运动耐力的客观指标,或评价药物治疗效果。
(二)疾病进展的评估
综合评价疾病进展包括以下方面:①症状恶化(NYHA心功能分级加重); ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗; ③因心衰或其他原因需住院治疗;④死亡。其中,住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标,大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果,已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的常见原因。
(三) 预后的评定
多变量分析表明,以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]:LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全(血肌酐升高、eGFR降低)、不能耐受常规治疗,以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
(四) 根据循证医学,对于初诊和随访时临床评价的分类和证据等级,建议如下。
1.初诊时的临床评价:①采集完整的病史和进行全面体格检查,以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因(Ⅰ类,C级)。②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史(Ⅰ类,C级)。③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力(Ⅰ类,C级)。④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂,检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片(Ⅰ类,C级)。⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查,评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能(Ⅰ类,C级)。⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查(Ⅰ类,C级)。
2.随访时的临床评价:①日常生活和运动能力(Ⅰ类,C级);②容量负荷状况并测量体重(Ⅰ类,C级);③饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况(Ⅰ类,C级)。
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