使用吗啡止痛癌症病人需注意
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人类对于癌症的恐惧,不单单源于这种疾病会吞噬我们的生命,事实上,很大程度是害怕癌症带来的慢性的、巨大的身心痛苦,而疼痛正是折磨广大患者的主要罪魁之一。值得欣慰的是,1998年国家药监局印发160号文件指出:“癌症病人使用吗啡不受吗啡极量限制”,阿片类药物的使用给病痛的患者带来了福音。
癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛。晚期癌症患者的疼痛发生率约60%-80%,其中1/3为重度疼痛。癌症疼痛患者可能生存数月或数年,如果得不到恰当的止痛治疗,会对患者及家属的生活质量造成极严重的影响。世界卫生组织(WHO)提出了《癌症三阶梯止痛方案》,即非甾类抗炎镇痛药、弱阿片类及强阿片类药三个阶梯,它们的代表药物是阿司匹林、可待因和吗啡,临床上根据疼痛轻、中、重的程度逐步按阶梯选择止痛药物。
阿片类药物是目前发现镇痛作用最强的药物,并且没有“天花板”效应(当药物剂量超过常用剂量时可导致不良反应增加,但治疗作用并不增加),镇痛作用随剂量的增加而增强,因此并不存在所谓最大或最佳剂量。对个体患者而言,最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反应之间的平衡决定。WHO特别推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物,甚至提出以吗啡的消耗量作为评价《癌症三阶梯止痛方案》贯彻力度的一项重要指标。从上世纪90年代,发达国家已广泛使用吗啡,其人均年消耗量达10mg以上。而在我国可待因和哌替啶(杜冷丁)是我国最常用的麻醉药品,吗啡却未能得到广泛使用。经统计我国吗啡人均消耗量至2002年才升到0.195mg/人,与发达国家存在多么大的差距!
那么,为什么人们不愿意接受镇痛效果较好的吗啡呢?让我们来谈谈癌症应用止痛药都存在哪些误区吧。
误区一:使用哌替啶是安全有效的镇痛药
事实上,WHO已将哌替啶列为癌痛治疗不推荐用药,其镇痛作用仅为吗啡1/10;且其代谢产物去甲哌替啶半衰期长,可导致神经毒性和肾毒性;另外哌替啶口服利用率差,多采用肌注给药,不利于慢性癌痛的治疗。 #p#副标题#e#
误区二:非阿片类比阿片类更安全
事实上,对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人,使用阿片类药更安全有效,重要的是正确滴定用药剂量,防治药物可能产生不良反应,长期应用对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。而非甾类药物长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性,并会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。
误区三:只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药物
事实上,阿片类的用药剂量,在不同患者之间存在很大差异,而且阿片类镇痛药无封顶效应,剂量的确定应视患者个体化而定,所谓最佳剂量应该为达到最佳镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡。对于任何严重疼痛的患者,无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短,只要止痛治疗需要,都可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药。
误区四:只在疼痛剧烈时才用镇痛药,用药后疼痛部分缓解即可
事实上,镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求,理想的镇痛治疗除达到此目标外,还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标,以实现真正意义上的提高患者生活质量的目的。另外,长期疼痛还会引起一系列病生理 变化,影响患者的情绪和心理健康,甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱,表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。所以,对于疼痛患者,及时、按时用镇痛药才更安全有效,所需要的镇痛药强度和剂量也最低。
误区五:使用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应,应立即停药
事实上,除了便秘,阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天,数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗,可以减轻或避免不良反应的发生。
误区六:长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾
所谓成瘾,是一种原发性、慢性、神经生物学疾病状态,遗传、社会心理和环境因素可以影响成瘾的产生和临床表现。特征性的行为包括:用药失控、强迫性用药、对继续用药和对药物的强烈渴望等。事实上,长期用阿片类镇痛药治疗癌痛,尤其是口服或透皮贴剂按时给药,发生成瘾(精神依赖性)的危险性极微。近四十年国内外的临床研究表明,阿片类药物发生精神依赖的危险低于4/10000,应该说,癌症患者阿片类成瘾非常罕见。需要注意的是,有些病人由于疼痛控制不够,表现出与成瘾类似的觅药行为,一旦疼痛得到控制即停止,增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为,这叫假性成瘾。对于这种病人容易被误认为是成瘾,受到不公正的待遇。
误区七:肌注或静脉用阿片类药比口服(透皮)阿片有效
事实上,决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度,而非给药途径。肌注或静脉给药的优点在于起效更快或用于剂量滴定(调整剂量),而非长期用药的首选。
误区八:一旦使用阿片类药,就可能终身需要用药
事实上,只要疼痛得到满意控制,可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。吗啡日用药剂量在30-60mg时,突然停药不会发生意外。长期大剂量用药者,突然停药可能会出现戒断综合征,故建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。
误区九:阿片类药物会抑制呼吸
事实上急性期使用阿片类药物可能产生明显的呼吸抑制,尤其是接受过阿片类治疗的患者更为严重。但连续应用5-7天后,患者通常可以对呼吸抑制产生耐受,同时并不会产生镇痛耐受,这也是阿片类药适合长期治疗的特点之一。
凡此种种,传统认识上的局限导致吗啡不能广泛、规范地应用于癌症患者,目前仅有41%肿瘤患者的疼痛得到有效缓解,中国临床癌痛规范化治疗现状并不乐观。让癌症患者无疼痛是癌症患者的权利,是医务人员的责任,也是全社会的人道主义义务,让我们共同努力吧。
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