怎么用体外冲击波治疗肾结石
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体外冲击波碎石术(extracorporealshock-wave lithotripsy,ESWL) 由西德Chaussy(1980)首先创制,即用X线定位的Dornier型体外震波碎石机,并很快在世界各国推广应用。国内上海交通大学和上海医科大学附属中山医院于1984年自行设计研制成功同类的体外震波碎石机,即JT-ESWL-I型,并不断改进为Ⅱ、Ⅲ型机,已广泛应用于临床,都证明为治疗肾结石最为理想的方法。
1.原理 Dornier型机是采用电极放电的原理。利用高电压,大储能电容通过在水中(含1%氯化钠)瞬间放电,产生液电压性冲击波,并沿半椭圆反射器的反射聚焦于半椭圆反射器的第二焦点处(放电处为第一焦点),能量可增大360倍,在两台X线球管与荧光增强管组成的结石定位系统监视下,高能冲击波即可精确地到达焦点上的结石处,通过反复调整位置,多次冲击波轰击,结石可粉碎成2mm大小而排出体外。不过冲击波焦点的有效面积仅2cm,故较大的结石不可能一次彻底击碎,尤其是含钙致密坚硬的结石较难震碎。由于人体器官和组织密度和震波中的水溶液相似,因此冲击波从水中通过人体各层组织时不能发生能量交换(无阻抗),故组织不会受到明显损害;而肾结石阻抗比水大,故被粉碎。由于冲击波以声学特性传播。故能量在空气中比水削减多,所以患者浸卧在水中震波比卧在水囊袋上效果更好些。
2.震波碎石装置的组成 ①震波发生器:为镉钢制的半椭圆形反射体,其长半轴110mm,短轴为65mm,侧下方有孔放入阴、阳电极及相应的电路(充电放电回路)。②定位系统:是在半椭圆形反射体两侧用两套X线球管交叉定位,同时配有两个荧光增强电视观察图像仪,定位时移动人体的结石恰好位于焦点上。③水槽:由不锈钢制成,配有恒温装置、进出水道,槽底部有孔,安置冲击波发生器。
近年国内外又有新一代震波碎石机,如干式(水囊袋)Dornier型机(图82-1)。还有B型超声定位干式压电晶体的体外震波碎石机,如联邦德国与法国的EDAP型机;可避免接触放射线,并可用于阴性肾结石、胆道结石。水囊袋替代水槽,应用较为方便,但主要用于1cm左右的较小肾结石,可使结石碎成细砂状排出。由于其能量较小,故不宜用于大的肾结石。较疏松的输尿管结石定位亦较难。
的适应证和禁忌证 目前对肾结石患者的治疗均首先考虑选择体外震波碎石术,并且各家将适应证放得相当宽。但从治疗效果而论,震波碎石并不能治愈所有的肾结石,仍需对病例作具体分析。ESWL的适应证为:①先决条件是结石之下尿路无狭窄;②患肾功能不应太差;③单个肾盂肾盏结石,直径在2cm以下;④手术残留或术后复发的肾结石优先应用;⑤感染性肾结石需控制感染后进行。下列情况亦可考虑震波:①结石虽超过3cm但质地较为疏松,如小型鹿角型结石;②多发性而相对集中的肾结石;③患者驼背、脊柱弯曲畸形、手术难度大的肾结石。ESWL的禁忌证:①结石之下尿路有狭窄者;②患肾无功能;③体型过胖,其体表至结石距离大于半椭圆体至第二焦点距离;④位于肾盂原性囊肿内结石,且颈口狭小者;⑤患者有心、肝、肺、肾器质性病变或功能不良以及难以坚持震波过程的体位;⑥不能定位的阴性结石或结石过小、阴影过淡等。
4.治疗方法和效果 震波前必须有近期的尿路平片和静脉(逆行)肾盂造影证实者。前晚用番泻叶6~9g冲服清肠,以免肠积气影响结石定位。现在多用干式Dornier型机,和EDAP型机一样,通常不用麻醉,痛感较少,仅少数患者在震波中需要强痛定肌注止痛。
据上海医科大学中山医院与上海交通大学报告,1985~1987年应用JT-ESWL-I型体外震波碎石机共治疗上尿路结石(主要是肾结石)1,222例,单侧1069例,双侧153例,震碎率99.67%,电压在14,000~15,000V,最高为18,000V,每次震波冲击次数为400~1,600次。86.07%病例1次治愈,13.83%需2次震波,个别经3~5次才获治愈,震波碎石后1天~7个月全部排清,平均排清48天。89.6%效果满意。亦有极个别的结石多次震波不碎的。
并发症不多且轻微。震波时可有胸痛、恶心感等,经对症治疗均可完成震波。震波后均有不同程度的血尿(96%),局部皮肤瘀点,肾区痛(72%),输尿管结石路阻塞(6例,约0.5%)。偶有二联律(R波起爆后不再出现),大便隐血或痰中带血等。肾结石小,震波反应轻微,可在门诊进行。
5.震波后的处理 每次震波完毕即予静脉补液,并维持2~3天,用解痉剂、抗生素、排石汤和黄体酮等。及时观察和收集结石排出情况。尚需定期复查尿路平片和静脉肾盂造影,对停留在输尿管的碎石不下降者,或形成输尿管阻塞时,应及时给予再次震波或行输尿管扩张、管口剪开、套石、输尿管镜取石或手术取石等措施。并发肾严重感染者应行肾造瘘引流。对大的肾结石治疗宜先经膀胱镜行输尿管插入S型导管内引流,一端在肾盂,另一端在膀胱内,以免碎石块形成输尿管阻塞,防止肾感染功能受损。
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