何为冠状动脉旁路移植术的危险因素
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糖尿病是增加冠状动脉旁路移植术(CABG)的危险因素,我国接受CABG手术的患者有其自身的特点,如患者年龄较轻、病期较长、血管病变重且弥漫、有心肌梗死病史和合并室壁瘤的患者较多等。作为CABG的主要危险因素之一的糖尿病,由于其在术前没有很好的控制,可加重冠状动脉的病变,导致弥漫性3支病变比例增高,造成冠状动脉血运重建程度下降,同时因合并脑.肾等重要脏器的动脉硬化,使其发生体外循环并发症的机会增多。糖尿病的重要脏器损害和代谢紊乱直接影响着外科手术的结果,手术本身对心肺功能的创伤,加上糖代谢紊乱时机体各种新陈代谢的紊乱,直接与术后并发症的发生和发展相关,围术期糖尿病的控制十分重要。
在围术期特别是手术后即出现血糖的明显升高,其原因除了在原有基础上的血糖升高之外,CABG手术创伤的应激也明显加重了这种情况。体外循环平流灌注时胰岛血流的灌注不足,使胰岛素分泌下降,术中即可出现高血糖,此时如果患者没有足够的胰岛素替代,再加上应激激素过度分泌,将导致严重的高血糖及酮症酸中毒。另外在术中的补充含糖溶液也与术后的高血糖明显相关。由于体外循环中补充含糖溶液可能会导致高血糖,影响代谢,故不主张使用。#p#副标题#e#
围手术期控制血糖减少并发症出现
术前糖尿病患者应有充分的准备,控制血糖水平,纠正酸碱平衡紊乱,改善一般营养条件。一般使用日服降糖药来控制血糖,如常用达美康、美吡达等。如果血糖控制不满意.可加用胰岛素,常用NOVolin R来控制血糖变化,这是一种人胰岛素,抗原性较小,可根据血糖水平作剂量调整.但要注意低血糖和酮症酸中毒情况。在围术期更要严密监测血糖和尿糖变化。术后即时可以静脉使用胰岛素.维持血糖在 11mmo/L左右,每升高 3mmol/L可增加胰岛素10u,如果有其他并发症和酸性代谢产物增加的情况时,应加大胰岛素的用量,但需同时注意血钾的变化。注意可能出现的低血糖或酮症酸中毒情况。本组患者血糖控制良好,无一例出现代谢紊乱。由于体外循环及术后利尿等处理,患者的血浆晶体渗透压一般较高,在我科要求术后控制得较好,这样可以减少其血浆晶体渗透压,以防止高渗性脱水。
术后感染仍是威胁糖尿病患者CABG手术效果的重要并发症在本组患者中,有3例出现胸骨感染需行清创手术,明显高于无糖尿病的患者。胰岛素抵抗和胰岛素不足是2型糖尿病发病机制的两个基本环节。在某些特殊情况下,由于胰岛素B细胞的缺陷,即使轻微高血糖,也可以使葡萄糖介导的胰岛素B细胞分泌胰岛素抑制。此时,葡萄糖毒性作用成为2型糖尿病发病的第三环节,另外应激饮食等可能是2型糖尿病的诱发因素。在CABG术后,应激及术后激素的感染使用加剧2型糖尿病的病情。而糖尿病的发展,特别是血糖的升高,增加了感染机会,其主要是血糖导致机体抵抗力下降,微循环障碍,机体不易愈合,此外,高血糖给细菌、真菌感染提供了能量,提供了较好的繁殖空间.
防治感染因糖尿病人免疫功能低下,血管病变,组织缺氧,应激激素增多,代谢紊乱等,术后切口愈合较慢和/或切口处易并发感染.且感染不易控制。术前至术后均用高效、低毒、广谱抗生素。糖尿病患者伤口感染及肺部感染比非糖尿病患者明显增高,防治感染关键在于控制血糖,纠正代谢紊凡改善重要脏器功能尤其是肺功能,可于术前加强肺功能锻炼,控制潜在肺部感染灶,术后一旦出现感染,即行细茵学检查,指导抗菌素使用.并适当延长抗生素使用时间。#p#分页标题#e#
胰岛素泵在糖尿病患者围手术期的应用
正常人在空腹状态下胰岛β细胞持续分泌小剂量胰岛素,即所谓基础分泌量,以调节糖、脂肪和碳水化合物的代谢。每次进餐时,胰岛β细胞都精确分泌与进餐碳水化合物相应的胰岛素即所谓的负荷量,以控制因进食后引起的血糖升高。胰岛素泵就是基于上述原理设计的,是一种持续皮下注肘胰岛素(CSll)的方法。越来越多的医生已认识到,对注射胰岛素者采用多次皮下往射胰岛素(MSll)方法难以在体内模拟出 24h接近正常而又无低血糖的血糖波动。两餐之间血胰岛素水平高于正常而易发生低血糖,而餐后相应于血糖峰值时胰岛素水平常常低而不易控制餐后高血糖。与生理状态下胰岛素分泌相比,MSll时血中胰岛素水平不是太低就是过高。由于CSll昼夜不停地输入小量基础值(BR)胰岛素,较 MSll更快更有效地控制高血糖,且在更短的治疗期内血糖更接近正常波动。由于全夭胰岛素剂量的一半巳以BR输入,每餐前胰岛素用量显著减少,降低了全天的高胰岛素血症及餐前低血糖。糖尿病患者合并外科疾病时,由于患者对外科疾病产生的焦虑、恐惧情绪及麻醉、手术等应激因素均可使血浆反调节激索如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素水平增高,抑制腋岛索分泌,增加胰岛素抵抗,使糖尿病病情加重,造成应激性高血糖状态,血糖控制困难。
CSll用于糖尿病合并外科情况时有如下优点:
①拄制糖尿病患者的高血糖更迅速、平稳,且安全;
②对择期手术者能缩短术前待手术期,减轻患者痛昔,减少住院日必对急诊手术或术后高血糖者,能较迅速地扭转代谢紊乱,促进创面愈合。
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