经皮肾镜术在肾脏的应用
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经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式,近年来随着临床实践和经验的积累、技术及器械的改进,其操作方法和治疗范围有很大发展。
经皮肾镜术的历史可追朔到40年代,Papel和Brow最早利用腔内镜从手术肾造口取出残留结石,1955年Goodwin提示经皮肾穿刺造口的方法,开始了经皮肾镜技术的新纪元。1973年之后,法、美、日等发达国家不断生产和改进各种硬性和可曲性肾镜,促进了这一技术发展,1976年Ferstrom报告了其经皮肾镜取石的经验。1982年后,我国北京、广州、南京等地相继开展该项手术,经过10多年的临床实践,积累了数千例的手术经验。我们医院通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石等综合处理方法,90%以上的肾结石、95%以上的输尿管结石可以免除开刀。并且在临床实践中改良了经皮肾造瘘的方法,创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术,引入了气压弹道碎石机和激光碎石机、输尿管内切镜和各种扩张导管等设备,使治疗的成功率不断增加,合并症减少,治疗范围不断扩大。如一些开放手术后、ESWL后的残留结石、肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁和肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂情况,可以通过腔内技术处理,使腔内泌尿外科专业得到迅速发展。
经皮肾穿刺造瘘术是腔内泌尿外科基本技术之一,是实现经皮肾镜术的基础。安全、确切的造瘘不但为进一步的检查和治疗作准备,同时就其造瘘本身也是一种很好的治疗手段,它可以有效地解决各种梗阻因素引起的肾积水、肾感染甚至脓肾的引流,有助于梗阻积水肾的功能恢复。随着经验的积累的操作的熟练,经皮肾造瘘术逐渐代替了开放性造瘘术。
由于经皮肾造瘘及经皮肾镜术有一定的侵入性,以往的操作较繁琐,扩张通道较大且易损伤出血,影响了该项技术的推广应用。我们积累10余年1000余例经皮肾镜术的经验,提出了经皮肾微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石术(微创经皮肾取石术)。特点是创伤小、定位准、操作简单、术中出血少、病人恢复快,易于推广。
(一)经皮肾穿刺微造瘘术
1、肾穿刺造瘘器械
① 穿刺针 美国TLA/肾穿刺针,三棱形尖的针芯,18号金属针鞘,可插入0。035—0。038英寸导丝。或德国肾穿刺针(三套针),为18号金属针鞘,针芯为一细长带有更细针芯的小针,可减少穿刺的损伤程度。
② 金属导丝 0。035英寸或0。038英寸径,超过120cm长J形头软尖金属导丝。
③ 扩张器 有金属、高分子材料制成,拉杆天线状、管状和气囊导管等多种。现多用塑料管状扩张器,以筋膜扩张器较为实用(fascial dilators),由不透X线之Polyurethane制成,从F6—F18,以F2递增,从F12起配有一Peel-away塑料薄鞘。
④ 造瘘管 主张用软硬适中,壁薄透明的PVC导管,常用F10-14,为国产化已消毒的一次性产品。国外有全套连穿刺针、扩张管及造瘘引流袋的产品,为一次性使用,价格较贵。
2、手术适应证
(1) 各种梗阻性或不明原因的肾积水。
(2) 手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染或脓肾。
(3) ESWL术后石街或肾内残留结石。
(4) 多发性肾结石、铸型或鹿角形结石,尤其是经开放手术后复发性结石。
1、 手术禁忌证
除全身性出血性疾病外,其余无明显绝对禁忌。
高血压、糖尿病、全身性感染应先予以纠正,严重慢性肾功能不全者应注意出血倾向。
2、 麻醉与体位
(1)通常在局麻下进行,皮肤及肾包膜作浸润麻醉,B超或X线定位,如肾积水明显,可不用定位,也能进行。
(2)平卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面,屏弃患侧垫高30°垂直穿刺方法,使病人感觉较舒适,X线可作垂直透视便于选择性定位穿刺。医生可稍离开X光机进行操作,减少接受射线剂量。
3、 手术步骤
(1) 从12肋下腋后线皮肤作进针点,按实际情况可作适当变化,通常穿刺方向为向病人内前上方斜进针,与水平成30°∽60°。与身体纵轴成50°∽80°。
(2) 穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动,较大积水肾穿入收集系统时有明显突破感,无积水肾或开放手术后肾此感觉不明显。当穿入肾收集系统后拔出针芯,有尿液滴出则可确定,注入稀释至36%的泛影葡胺,X线透视下明确穿刺部位及肾收集系统情况,如穿刺点在非计划的肾盏者,可以重新穿刺,向所需要的肾盏入针,初学者可以先作逆行插管造影协助定位穿刺。
(3) 通过造瘘针金属鞘引入0。035或0。038英寸金属导丝,最好能插至输尿管腔内,若在肾内盘曲,应超过5cm,退出针鞘后,以小尖刀沿导丝刺开皮肤及筋膜,如有手术后疤痕应向深部疤痕处切割。
(4) 筋膜扩张器套在导丝上,向肾作通道扩张,由同一手术者操作,一手将导丝稍向后拉直,另一手旋转扩张器并向前推进。由F6∽14逐渐增大,每次推动深度保持相等,避免折曲金属导丝或推动过深穿破肾盂,其过程间歇X线透视观察。最后F12或F14扩张管连同相应Peel-away薄鞘一起推入肾盂。
(5) 退出扩张管,将相应大小PVC管沿导丝从薄鞘内插入肾收集系统内,X线透视下了解置管位置。
(6) 取4号丝线在造瘘管两旁分别穿过皮肤打结,并作缠绕打结固定造瘘管,引出端连接集尿袋。
(二)经皮肾微造瘘输尿管镜取石术
随着体外冲击波碎石术的广泛开展,经皮肾镜单独作为取石已在为减少,但一些巨大结石、复杂性结石的处理,国内外学者均主张联合处理,提高疗效和缩短疗程。常规的经皮肾镜取石术,需扩张通道达F24∽36,由于通道过大增加出血的危险,无积水肾及输尿管上段普通肾镜难以操作,影响了该项技术的开展。经过10余年的临床实践,运用经皮肾微造瘘、以F8∽11。5输尿管硬镜取石的方法,对一些复杂性的上尿路结石、手术后残留结石或手术后肾盂流出道狭窄、闭锁等病人进行处理,大大提高了成功率,减少了并发症和病人的痛苦,结果令人满意。
1、 手术步骤
(1)一期取石,硬膜外麻醉,按经皮肾微造瘘术步骤(1--4),扩张F16∽18,留下相应Peel-away鞘,即可从通道内输尿管镜碎石或取石。
(2)二期取石,在肾微造瘘术后5∽7天、一期取石术后3∽5天进行,病人体位如微造瘘术,常规硬膜外麻醉及消毒,从造瘘管引入金属导丝,X线透视下观察导丝位置,并稍作通道扩张,一般扩到F16∽20并留下相应Peel-away塑料薄鞘,输尿管镜通过通道插入肾内进行观察和操作。小结石可直接取出,较大结石需用碎石器打碎。目前气压弹道碎石已逐渐取代超声碎石,前者的效率是后者的数十倍,可以缩短手术时间,注意首先处理造瘘所在盏的结石和清除肾盂及出口处结石,边碎石边取石,灌注液冲洗保持腔内视野清晰。
(3)然后转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察,甚至可以通过肾盂到达输尿管上段,新一代输尿管镜为纤维镜,镜体细且有一定弹性,稍弯曲而不会改变视野形状,能进入狭窄的盏颈和上段输尿管治疗结石,唯一缺点是视野较小,观察有一习惯过程。
对于因角度太大超过输尿管硬镜摆动能及范围的盏内结石,倾向不必强求完全取净,可结合ESWL处理,如ESWL处理有困难,则可以用可曲性纤维镜处理,此时激光碎石器发挥优势,不过在操作上会感不便。
当手术结束,视具体情况,向输尿管插入导丝达膀胱,置入F5∽6双J形导管,并留置相应肾造瘘管。术后X线照片复查,结石已取清或治疗完成,2∽3天后可拔除造瘘管。因特殊原因未能取清结石者,保留造瘘管待再次取石。
(三) 多通道经皮肾穿刺治疗复杂性肾结石
PCNL已被大量报告证实是一种处理肾结石的可靠方法。配合ESWL能提高疗效,但一些复杂性肾结石,如鹿角形结石、多发性结石、手术后残石以及合并有UPJ狭窄等的情况,单纯作PCNL取石有其独特的地位。单通道操作手术速度慢,数个肾盏的结石清除受限制,多通道穿刺可以弥补其不足。
方法:在单通道穿刺取石基础上,如已为二期成熟的通道,则可建立第二或第三通道取石,一般情况下,第一穿刺通道向中盏或下盏入路,先处理肾盂及穿刺盏结石,第二、第三通道则向第一通道不能到达之肾盏结石位置穿刺,多在X光定位下进行,较为准确,沿导丝扩张后也留置F14∽18的Peel-away鞘套,输尿管硬镜可以在更大范围内进入各肾小盏取石。
由于穿刺通道细小,一般情况下大出血的危险很少,术中基本上不用输血,另外,双向冲洗可以避免单向冲洗形成的死角,手术中根据实际情况,自取石通道或非取石通道冲入灌注液,可大大加快取石速度,腔内击碎的细小结石,可很快从另一通道流出,减少细小结石残留率,也避免单向冲洗造成的感染扩散。
经此方法,复杂性结石的清除率达到84%以上,肾盂流出道梗阻、UPJ狭窄经内切或扩张亦可同时或分别进行治疗,术后常规顺行留置双J管,临床的应用及安全性是肯定的。
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