央视暗访医院票贩 各地款式不一审核难度大
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巨大的获利空间,让不法分子盯上了“新农合”。近几年,各地也频频爆出非法套取新农合的案件。记者在四川省安岳县新农合管理中心采访时得知,当地前不久就查处了这样一起典型的案件。
今年8月,安岳县公安局成功打掉一个专门从事“新农合”医保诈骗的犯罪团伙。该团伙自2012年以来,通过虚构住院事实、伪造住院票据,先后递交240份虚假报销材料,票面金额高达上千万元。目前,该团伙41名犯罪嫌疑人已相继落网,陆续退还50多万元赃款。
该团伙有组织、集团化地套取“新农合”基金,内部也有明确的分工。“中间人”负责寻找“假患者”,收集到医保本和身份信息后,交给“上线”。办案民警解释,“上线”其实就是医院里的“医托”,负责制造假的诊断材料、住院收费票据。最后,再由“下线”——实际报账人或者委托人拿着假材料报销,分赃。
收费票据防伪性不强 各地款式不一 审核难度大
可以看出,不法分子的作案手法并不高明,却能屡屡得手,他们到底是钻了哪个环节的漏洞呢?
按照规定,新农合参保农民报销时需要提供的材料包括:诊断证明、住院病历、出院总结、费用明细清单、收费依据以及报销人的医保本及身份证件。其中前三样及手术记录等材料提供复印件,加盖医疗机构公章即可。
而如今各种假冒印章仿真度高,如用一份真实的住院病历资料,只是换掉假冒人员的个人基本信息,在印章完善的情况下,很难辨别真伪。
不仅造假容易,各省不同医疗机构的收费票据大小、规格、颜色也是千差万别,且没有明显的防伪识别标识。这也给审核人员审核外地就医票据带来难题。
同时,由于目前我国尚未建立全国省(区)、市、县共享的医疗信息平台,审核过程中,如果对报账人提供的材料有疑问,只能亲自到医院核实。以安岳县为例,全县总人口数163万,是四川人口第一大县。同时也是劳动人口输出大县,全县每年外出务工人员60多万,异地住院就医近3万人次左右,就诊的医疗机构更是遍及全国各地,一一核实这些材料,难度可想而知。
全国医保信息系统亟待建立 异地就医结报正加紧推进
可以看到,犯罪分子正是钻了全国医保系统尚未联网,异地审核难度大的空子,那么,骗取“新农合”基金的问题到底该如何解决?
据国家卫生计生委基层卫生司监察专员聂春雷介绍,2004到2005年时当时的卫生部就对新农合信息制度化建设提出过指导意见,2011年国家级新农合信息系统建成,并逐步把国家信息系统和各省信息系统进行互联。
现在困难在什么地方?聂春雷解释,我们国家医疗机构太多,而且过去信息化建设滞后,一个医院一个信息系统,一个医院一个孤岛,信息都不互联互通,缺乏统一的顶层设计。现在要加强医疗机构互联互通,工作量很大,正在逐步推进。
今年4月6日,国务院召开常务会议,确定2016年深化医药卫生体制改革重点,其中就包括推进基本医保全国联网和异地就医结算。11月18日,辽宁、吉林、黑龙江、海南、四川、贵州、陕西、甘肃8省签署了新农合跨省就医联网结报服务协议,明确协议省份内参合患者经转诊至协议省份的定点联网机构就医,便可享受出院窗口直接结算报销服务,这也标志着新农合跨省就医联网结报工作试点正式启动。聂春雷说,如果2017年底,能解决异地就医结报问题,就基本上可根除骗保难题。
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