儿童眼球穿通伤继发交感性眼炎
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患者,男,9岁,主因“右眼外伤后视物不见40天”入院。
患儿40天前不慎右眼被PVC管戳伤,当即感右眼剧痛,“热泪”涌出,异物感,视物不见,即就诊当地医院行“右角膜穿通伤清创缝合术”,并给予相应治疗。现患儿仍感右眼异物感,畏光、流泪,睁眼困难,视物不见,今就诊于我院,门诊检查后以“右角膜裂伤,右玻璃体积血”收治入院。
入院查体:一般情况良好。专科检查:视力:右光感,左0.3-1;眼压:右0.7mmHg,左18mmHg;右眼结膜充血,角膜12∶30~5∶00点位纵行裂伤,伤口不齐,缝线不规则,线结外露,角膜大量新生血管长入,5∶00位虹膜嵌顿,前房轴1.5CK,虹膜纹理不清,瞳孔隐约可见,不规则,瞳孔区膜性渗出,对光反射消失,眼内结构窥不清;左眼前节正常,眼底:视盘鼻下颞上边缘稍模糊,C/D=0.3,后极部及颞侧视网膜隆起,黄斑中心凹反射不清,A/V=2/3。初步诊断:(1)右角膜穿通伤;(2)右血眼;(3)交感性眼炎?
入院后B超提示:(1)右浅前房,晶体回声不清;(2)右玻璃体积血;(3)右视网膜,脉络膜水肿,局部出血性脉络膜脱离;(4)左视网膜脱离(颞下)。三面镜检查:左眼视盘界欠清,后极部视网膜水肿,黄斑及颞侧视网膜隆起。视电生理提示:右眼ERG、F-VEPP1不正常;左眼ERG波低,P-VEPP1峰时长(患儿配合欠佳)。
追问病史,患儿父母亲诉伤后在当地入院时左眼视力1.0,之后未行视力检查,入本院第3天左眼视力0.3,患儿右眼伤后6周,现左眼后极部视网膜出现明显水肿,甚至局部视网膜脱离,左眼无外伤史,高度怀疑交感性眼炎,入院第4天拆除角膜部分缝线,先以地塞米松15mg静脉点滴冲击治疗。术后第3天(即激素治疗后3天),患者诉右眼异物感缓解,无眼痛等不适。查:右眼视力:光感;左眼:0.6。右眼混合性充血减轻,角膜透明度好转,全角膜大量新生血管,伤口密闭,下方可见虹膜嵌顿,角膜裂伤口与虹膜面白色膜状物连接,并掩盖瞳孔区,鼻侧、颞侧前房约1.5CK,后部仍窥不见;左眼前节同前未见明显异常,眼底:鼻下视盘边界略模糊,后极部视网膜水肿、反光强,颞下脱离视网膜轻度隆起,黄斑区中心凹色泽好转,中心凹反射未见。左眼病情明显好转,视力提高并稳定,于入院第11天口服强的松35mg,观察,递减。
据病情行右眼伤口探查及进一步处理,以争取保住其右眼球,术中清理伤口嵌顿的色素膜并行右前房成型术,术后继续给予强的松治疗,入院第12天,右眼视力:手动/眼前;左眼:0.6。右眼混合性充血,角膜水肿基本消退,伤口处角膜混浊,前房轴深3CK,房水欠清,瞳孔不圆,后部仍窥不清;左眼检查:前节大致正常,眼底:视盘界清,色红,黄斑区中心凹反向隐约可见,后极部皱褶。明确诊断:左眼交感性眼炎。
交感性眼炎是一种严重的双眼疾病,发生率为3人/万人。病因为一眼受穿通伤或行眼球手术后,色素膜的色素可进入血液循环内成为抗原物质,引起机体的抗原―抗体反应,当机体达到一定水平,引起健眼的色素膜炎,属自身免疫病。以有明确的手术、外伤史,伤口处理不当和球内异物存留为多。发生于伤后或手术后5天~56年,但多发生于2周~2个月内,一般发病隐匿,以全葡萄膜炎多见,轻度疼痛,羞光,交感眼和刺激眼都发生视力下降。后段改变表现为脉络膜浸润增厚,视网膜及视盘水肿,年龄越小发生后段改变的可能性越高。对前段受累者用糖皮质激素、睫状体麻痹剂,后葡萄膜炎用糖皮质激素或免疫抑制剂。
本例患儿即为眼球穿通伤后因伤口处理不当,于伤后6周发生的后极部视色素膜网膜的改变,发病隐匿,及早发现经用糖皮质激素治疗,疗效肯定。
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