冠心病诊断也不能见风就是雨
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近些年,由于冠心病患者确实多些,医生们对它的警惕性有所提高,但随之而来的是把有胸闷憋气和心电图ST-T改变的患者,一概诊断为冠心病。随便举几个例子:
患者,男,74岁,主诉走路气短,已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗,但用硝酸盐类药后症状加重。1989年UCG证实为肥厚性心肌病。室中隔18mm,后壁11mm。并有主动脉瓣钙化,血压150/95,心率85次/分。主动脉瓣2音区2级SM。其后给予络活喜5mg/日,氨酰心安12.5mg,2次/日,阿司匹林0.1g/日,自觉良好,心率80次/分以下时,走路无气短。
患者,64岁,女,主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气,近2周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月,始终无效。细问病情,症状持续存在,可因劳动加重,但非发作性。夜间憋气加重,坐起能减轻。从无心前区疼痛发作。查体:血压正常,心率110/分,下肢轻度浮肿,膝反射消失。再问病史得知,病人来自内蒙,生活较贫苦,此次来京投靠亲戚治病。心电图有窦性心动过速及T波低平,肢导低电压。超声心动图示心脏普遍增大,搏动弱,并有心包积液。遂诊断为脚气病性心脏病。给予维生素B1及B12肌注。1周后,症状基本消失。
因经济困难,未复查,带维生素B1等片剂回家。
以上病例表明,老年人并非只会得冠心病,应该仔细了解病情,进行个体化的临床思维。我曾见过70多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等,也可能是心肌老化的结果,而不一定是冠心病。
患者,男,73岁,作家,身高172cm,体重40kg。血脂不高,但因有胸闷憋气,医生仍按冠心病,给予复方丹参滴丸等药,并嘱限油腻。患者来我处门诊,检查:心电图无异常,血压130/80mmHg,心率94次/分,有典型喀喇音。超声心动图证实为二尖瓣脱垂。
冠心病诊断“扩大化”莫此为甚。此患者除为老年人外,没有一点像冠心病。医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病,就应首先想到它。而不是人人都是冠心病,个个给丹参滴丸和低脂肪低胆固醇饮食。二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂,增加体重,有利病变缓解。
其实,冠心病诊断扩大化并非仅对老年人,对年轻人也不例外。
患者,女,33岁,外企职员。诉低热、心悸1年,重时有头晕。被诊断为冠心病,服用地奥心血康、丹参滴丸等药。昨晚因症状加重来急诊,心率缓慢。心电图有二度1型房室传导阻滞, 但值班医生未重视,一般处理后留观。今日来门诊。血压110/70mmHg,心率72次/分,律齐,无杂音。复查心电图,无传导阻滞。诊断:心肌炎。嘱休息,维生素c0.2g,每天3次,定期复查。着重向患者及家属谈了休息的重要性。
4周后复查,患者已无主诉不适。血压110/70mmHg,心率70次/分,律齐,无早搏及间隙。24小时心电监测总心率98000次,少数房性及室性早搏,偶见一度房室传导阻滞 (PR=0.22),余正常,无ST-T改变。表明病情稳定好转。嘱继续休息,1个月复查。#p#副标题#e#
有数十种疾病可能引起胸膜憋气症状。据统计,其中最后确诊为冠心病者约仅1/3。当然,医生也不可因不是冠心病就忽视,因可能存在其他重要问题。例如:
患者,女,45岁,因胸骨后痛半年,在一个专科大医院做了详细的心脏学检查,未见异常,被诊断为神经官能症。其后,因仍有症状,来我院,经食管镜检查证实为食管癌,已穿透至纵隔,引起了纵隔炎。
反之,有的医生由于不熟悉极早期急性心梗心电图,常漏诊。这类病例并不少见,如某患,75岁,发作急性心梗时,因急诊医师不识高耸T波的意义, 险些延误了溶栓治疗。又如:
患者,男,64岁。主诉频发心前区不适20天,曾于2001年,9月20日在他院诊视,心电图示TV5-6倒,诊断心肌缺血,给予抗心绞痛药,有所缓解。10小时来胸闷憋气加重,用硝酸甘油口含,反应差。于9月29日晨4时来急诊,心电图见V1-2呈Rs型V6,aVL有Q大于1/4R。值班医师未能诊断心肌梗死。用硝酸甘油静滴,其后自觉减轻。遂嘱回家。
病人自行到门诊。我诊视,认为心电图可疑。为排除电极放错,复查心电图,所见相同。即诊断为急性后壁及高侧壁心梗。于11时45分转回急诊科,收入监护病室。
抽血查TNI增高,证实为急性心梗。
下午3时,病人小便后,突发抽搐、紫绀,心电示波为结性心律,随即心跳停止。经抢救无效死亡(心室破裂?)。
专家提示
这些病例再次说明临床医疗工作的艰难复杂性。一些比较少见的急性心梗图形,一线值班医师有时难以识别。如果这个患者不来门诊,遵医嘱回家,则可能死于家中或路上,成为医患纠纷。如果留患者在急诊监护病房,给予正视治疗,即使死亡,也属医师已尽力。
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